★第9回「認知症とともに生きるまち大賞」応募フォーム★ 入力フォームに必要事項を入力してご応募ください。 ※個人情報は適正に管理し、本賞に関する連絡のみに使用します。 ■応募者■ お名前（漢字） ふりがな（ひらがな） ご所属 郵便番号（半角数字で） （例：150-0041） 住所（市区町村以下） （例：渋谷区神南１−４−１） 電話番号（半角数字で） （例：03-3476-5955） メールアドレス（半角英数字で） ※ ご連絡のメールは長文になることもございますので、携帯電話のメールアドレスはお避けください。 ■取り組みについて■ 団体（または活動）の名称 代表者のお名前 郵便番号（半角数字で） （例：150-0041） 所在地 （例：渋谷区神南１−４−１） 建物名など 連絡先（電話番号） （例：03-3476-5955） ホームページ 活動について 活動開始年度： 【以下から選択してください】2025年度2024年度2023年度2022年度2021年度2020年度2019年度2018年度2017年度2016年度2015年度2014年度2013年度2012年度2011年度2010年度2009年度2008年度2007年度2006年度2005年度2004年度2003年度2002年度2001年度2000年度1999年度以前 主な活動地域： 具体的な活動内容をお書きください： 認知症当事者の声をもとに、当事者が一緒にどのように活動していますか： （活動を通じて当事者にどのような変化があったか、当事者の⽣の声も教えてください） 活動の広がり（当事者の参画の広がり、地域や他分野とのつながりの広がりなどを具体的に）： [添付資料] あり ※ 入力事項以外に、活動内容が分かる資料（活動報告や新聞記事など）があれば添付してください。ファイル形式は、pdf か jpg のいずれかでお願いします。 ※ 添付資料が2点以上になる場合や、サイズが2MBを超える場合は、一旦送信いただいた後に届く「自動返信メール」に添付して返信してください。 ■賞罰歴■ 表彰歴の有無 ※今回応募の活動に対する受賞 —以下から選択してください—有無 表彰歴が「有」の場合、受賞した「年度」、「賞名」、「賞の主催者」をお書きください。 処罰歴・その他特記事項の有無 —以下から選択してください—有無 「有」の場合、「処罰等を受けた年月」、「事由」をお書きください。 ご応募いただき、ありがとうございました。 結果は11月上旬にお知らせいたします。 選考中に不明な点がありましたら、ご連絡する場合もあります。ご了承ください。 なお、メールアドレスをご入力いただいた方には自動返信メールを送信しました。 メールが届かない場合は、 ＮＨＫ厚生文化事業団 電話 ０３－３４７６－５９５５（平日午前10時～午後5時） メール info@npwo.or.jp まで、ご連絡ください。
