★「認知症とともに生きるまちへ」（1月25日）申し込みフォーム

ニックネーム

フォーラムでは、メッセージなどをご紹介するとき、すべてニックネームでご紹介します。
本名や実在する個人名/商品名等はご遠慮ください。最大で12文字まででお願いします。

年齢

お住まいの都道府県

（海外在住の方は【---】を選択してください）

立場

上記のお立場をもう少し詳しく教えてください。（任意）

メールアドレス(半角英数字で)

メールアドレス(確認)

電話番号(半角数字で) ※任意

※自動返信メールが不達の場合、連絡させていただくことがあります。

受賞団体へのメッセージ、出演者への質問等がありましたらお書きください。（任意。100字以内）

※申し込みフォームに入力されたご意見やご質問は、フォーラムでニックネーム・立場・お住まいの都道府県とともに紹介される場合があります。その際、内容が変わらない範囲で、まとめさせていただく場合があります。（100字以内）
※個別の具体的な治療法等については、お答えできかねます。ご了承ください。

後日、視聴に必要な「URL」「ID」「パスワード」を、登録されたメールアドレスに送信しますので、「申し込み完了メール」が届かない場合は、事務局にご連絡ください。
受信拒否設定などの影響によりメールが届かない場合があります。[npwo.or.jp] からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定の変更をお願いいたします。
フリーメールアドレスで申し込まれた場合は、こちらからお送りするメールを受信できないことがあります。メールが届かない場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。
個人情報は、フォーラムに関するお知らせと取材以外の目的で使用することはありません。
詳しくはこちらのページをご覧ください。(NHK厚生文化事業団・個人情報保護方針)

問い合わせ　NHK HEARTS「認知症とともに生きるまちへ」事務局
電話 03-3476-5955 (平日午前10時～午後6時)
メール nhkh13@npwo.or.jp

この度は、お申し込みいただきありがとうございます。
ご登録いただいたメールアドレスに、【お申し込み完了メール】1月25日 NHKハートフォーラム「認知症とともに生きるまちへ」という件名のメールをお送りしました。

メールが届かなかった場合、「受信拒否設定になっている」「メールアドレスの入力が間違っている」等の可能性がありますので、以下までお問い合わせください。

問い合わせ：NHK HEARTS(NHK厚生文化事業団)　NHKハートフォーラム「認知症とともに生きるまちへ」事務局
電話 03-3476-5955 (平日午前10時～午後6時)
メール nhkh13@npwo.or.jp
※件名に「認知症とともに生きるまちへ」とお入れください。

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