「あなたに知ってほしい がんのこと」利用実績調査 回答フォーム 映像がお手元に届いてから現在までの期間中の利用実績をお知らせください。利用実績がない場合は「なし」とご記入ください。ご協力のほど何卒どうぞよろしくお願いいたします。 ご担当者様お名前(漢字) 団体名・担当課 団体種別 --- 医療機関 福祉施設 教育機関 図書館 地方自治体 NPO法人など 患者会・家族会 その他 郵便番号(半角数字で) 〒 - (例:150-0041) 都道府県 --- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所(市区町村以下) (例:渋谷区神南1−4−1) 建物名など 電話番号(半角数字で) - - (例:03-3476-5955) メールアドレス(半角英数字で) (1)個人利用について:どんな方が利用されましたか?(例:職員、家族、市民への貸出など) (2)個人利用について:のべ人数(例:40人、個人利用なし) (3)団体利用について:どのように利用されましたか?(例:職員の勉強会、家族会の勉強会、専門職の研修会など) (4)団体利用について:回数(例:15回) (5)団体利用について:のべ人数(例:150人) (6)ご覧になった方より、「役に立った」「理解が深まった」などの報告例がありましたら具体的にご記入下さい。 (7)今後、深く知りたいテーマ、福祉ビデオライブラリーへ追加してほしいNHKの番組など、ご希望やご要望をお知らせ下さい。 このボタンを押すと「この内容で送信」ボタンが出ます。