※申し込みはお一人ずつ必要です。（ご同行の方がいらっしゃる場合も、それぞれお申し込みください。）
※入力された個人情報は適切に管理し、本フォーラムについての連絡のみに使用いたします。

参加形態
（新型コロナウイルス感染拡大状況などにより、【会場参加型】を取り止める場合があります。【会場参加型】を選択した場合も、変更の手続きなく【オンライン参加型】で視聴いただけます。）
お名前(漢字)
ふりがな(ひらがな)
郵便番号(半角数字で)
〒 -
（例：150-0041 *海外在住の方は000-0000とご記入ください。）
お住まいの都道府県
（海外在住の方は【---】を選択してください。）
住所(市区町村以下)
（例：渋谷区神南１−４−１）
建物名など
電話番号(半角数字で)
- -
（例：03-3476-5955）
メールアドレス(半角英数字で)
メールアドレス(確認)
【会場参加型】を選択された方：同行者のあり・なし
【会場参加型】を選択された方で「同行者あり」を選んだ方は、同行者のお名前をご記入ください
（同行者にもお近くの座席への配席を考慮したうえで、座席指定入場券を郵送します。ただし、申し込み時期によっては近くの座席への配席ができない場合があります。あらかじめご了承ください。）
※同行者も別途、同様の申し込みが必要です。
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パネリストの方々へのご質問
（400字以内でご記入ください。）
ご連絡事項
【会場参加型】をご選択で車いすをご利用の場合や、参加形態を問わず特定の対応が必要な場合、そのほか連絡事項がある場合はこちらへご記入ください。


●「申し込み完了メール」（自動返信）をお送りいたします。
●受信拒否設定などの影響によりメールが届かない場合があります。［npwo.or.jp］からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定の確認をお願いいたします。
●フリーメールアドレスで申し込まれた場合は、こちらからお送りするメールを受信できないことがあります。

問い合わせ：NHK厚生文化事業団「心臓フォーラム」係
電話 03-5728-6633 (平日 午前10時～午後5時)
メール event5@npwo.or.jp
※件名に「心臓フォーラム」と入れてお問い合わせください。

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