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大人の発達障害について質問がある場合は連絡欄にご記入ください。
いただいた質問は、会場で個人名を伏せて紹介することがあります。

以下の場合も、連絡欄にご記入をお願いいたします。
・車いすをご利用の場合。
・その他、特定の対応が必要な場合もご相談ください。

お名前(漢字)
ふりがな(ひらがな)
郵便番号(半角数字で)
-
(例:150-0041)
お住まいの都道府県
住所(市区町村以下)
(例:渋谷区神南1−4−1)
建物名など
電話番号(半角数字で)
- -
(例:03-3476-5955)
ファックス(半角数字で)
- -
(例:03-3476-5955)
メールアドレス(半角英数字で)
※ ご連絡のメールは長文になることもございますので、携帯電話のメールアドレスはお避けください。
 
ご連絡事項
※大人の発達障害についてご質問や、ご連絡事項がある場合は記入してください。(任意)

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