本日のフォーラムにご参加いただき、誠にありがとうございます。
皆さまからのご意見・ご感想を、今後の活動の参考にさせていただきますので、アンケートにご協力ください。
また、ご記入いただいた項目について、ハートネットTVの番組やホームページなどでご紹介させていただく場合がございます。ご了承ください。

(1)ご自身のことについて、教えてください。

■年齢
■立場(複数回答可)

その他を選択した方は具体的にお教えください。
今日のフォーラムには、どの端末で参加されましたか。

(2)今日のフォーラムの満足度を教えてください。

その理由を教えてください

(3)「認知症とともに生きるまち」づくりに関して、ご自身が携わっている活動、お近くで見聞きしたことがある活動があれば、お教えください。

(4)今後、参加してみたいテーマや、深く知りたいテーマを教えてください。

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