今回の利用実績調査が最後となります。ご報告いただく目的は、あくまで今後のDVD制作の参考にさせていただくためのものですので、前回の利用実績調査から今回までの期間中に利用実績がない場合は「利用実績なし」とご記入ください。どうぞよろしくお願いいたします。

ご担当者様お名前(漢字)
団体名
郵便番号(半角数字で)
〒 -
（例：150-0041）
都道府県
住所(市区町村以下)
（例：渋谷区神南１−４−１）
建物名など
電話番号(半角数字で)
- -
（例：03-3476-5955）

(１)個人利用について：どんな方が利用されましたか？（例：職員、家族、市民への貸出など）

(２)個人利用について：のべ人数（例：40人、個人利用なし）

(３)団体利用について：どのように利用されましたか？（例：職員の勉強会、家族会の勉強会、専門職の研修会など）

(４)団体利用について：回数（例：15回）

(５)団体利用について：のべ人数（例：150人）

(６)ＤＶＤをご覧になった方より、「役に立った」「理解が深まった」などの報告例がありましたら具体的にご記入下さい。

(７)今後、深く知りたいテーマ、福祉ビデオライブラリーへ追加してほしいＮＨＫの番組など、ご希望やご要望をお知らせ下さい。

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